Роль синбиотиков в терапии пациентов с хронической и острой диареей

Ветеринарная медицина — это динамически развивающаяся наука, и в последние 10 лет в ветеринарной гастроэнтерологии произошли в некоторой степени фундаментальные изменения, в том числе благодаря более глубокому пониманию микробиома кишечника, его многополярных функций в организме и последствий приема антибиотиков на микробиоту кишечника и на отдаленные системы.

На данный момент все больше внимания уделяется именно микробиом-ориентированной терапии, которая включает в себя модификацию рациона, использование пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и фекальной трансплантации.

Необходимо сделать акцент на определении того, что же является пробиотиком, пребиотиком и синбиотиком.

International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics дают следующие определения:

Давайте чуть подробнее разберем функции синбиотиков в организме на основании публикации The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP) consensus statement on the definition and scope of synbiotics.

Первоначально определение термина звучало так: «смеси пробиотиков и пребиотиков, которые благотворно влияют на организм хозяина путем улучшения выживаемости и имплантации живых микробных пищевых добавок в желудочно-кишечный тракт, избирательно стимулируя рост и / или активируя метаболизм одной или ограниченного числа полезных для здоровья бактерий, улучшая таким образом благосостояние хозяина».

Однако из-за возникшего недопонимания и путаницы в 2019 г. было принято решение собрать комиссию для уточнения термина. Таким образом термин был сокращен и к нему была дана более детальная расшифровка.

В рамках этого определения микроорганизмы хозяина включают как автохтонные (резидентные или колонизирующие хозяина), так и аллохтонные (неколонизирующие, пробиотики) микроорганизмы, любые из которых могут быть мишенями для субстрата, содержащегося в синбиотике.

Были определены два подмножества синбиотиков: взаимодополняющие и синергичные. «Синергичный синбиотик» — это синбиотик, субстрат которого разработан для избирательного использования микроорганизмами, вводимыми совместно. «Комплементарный синбиотик» — это синбиотик, состоящий из пробиотика в сочетании с пребиотиком, который предназначен для воздействия на автохтонные микроорганизмы. Минимальные критерии для существующих пробиотиков и пребиотиков должны соответствовать обоим компонентам комплементарного синбиотика.

Положительное влияние синбиотика на здоровье должно быть подтверждено у целевого хозяина, который может включать людей, домашних животных или сельскохозяйственные виды, или у их субпопуляции (например, отличающейся возрастом или стадией развития, состоянием здоровья, полом или жизненным положением).

Для синергичного синбиотика доказательства избирательного использования субстрата должны быть продемонстрированы в том же исследовании, устанавливающем пользу для здоровья. Цель состоит в том, чтобы продемонстрировать, что комбинированный эффект лучше, чем предполагаемый эффект каждого компонента в отдельности.

Синбиотик может применяться к кишечным или внекишечным микробным экосистемам и может быть разработан в виде продуктов, соответствующих целому ряду нормативных категорий (таких как пищевые продукты, непродовольственные товары, корма, лекарства или пищевые добавки).

Подразумевается, что определение обеспечивает безопасность синбиотика при использовании по назначению.

Давайте рассмотрим несколько публикаций, отражающих нынешнюю ситуацию по использованию микробиом-ориентированной терапии в ветеринарии мелких домашних животных.

На сегодняшний день мы имеем четко регламентированные указания по работе с симптомом острой диареи у собак и кошек, а также принципиальные изменения в работе с пациентами, страдающими хронической энтеропатией.

1. ENOVAT (European Network for Optimization of Veterinary Antimicrobial Treatment) — программа, которая направлена на составление руководящих принципов по рациональному использованию антибиотиков в ветеринарии, в составе группы врачей гастроэнтерологов, микробиологов и врачей др. специализаций, опубликовали ENOVAT GUIDELINES ON ANTIMICROBIAL USE IN CANINE ACUTE DIARRHEA — THE PANEL «Руководство по антимикробной терапии у собак с острой диареей». Данный документ подчеркивает, что рутинное использование антибиотиков должно быть полностью пересмотрено практикующими врачами, так как подавляющее большинство собак, страдает неосложненной диареей, и только менее 1% требует действительно антибактериальной терапии, но не для контроля диареи, а для предотвращения развития сепсиса. Время контроля диареи независимо от приема АБ все равно в среднем 4,5 дня.

Специалисты ENOVAT не обнаружили отличий по более быстрой коррекции острой диареи при использовании нутрицевтиков: пребиотиков, пробиотиков, синбиотиков, однако во время презентации доклада по данному руководству один из членов программы подчеркнул, что мы можем использовать данные препараты, хотя бы потому, что они не наносят вред организму пациента.

Подробнее с публикацией можно ознакомиться самостоятельно:
Efficacy of antimicrobial and nutraceutical treatment for canine acute diarrhoea: A systematic review and meta-analysis for European Network for Optimization of Antimicrobial Therapy (ENOVAT) guidelines. K. Scahill, L.R. Jessen, C. Prior et al. The Veterinary Journal/Volume 303, 2024

2. Чуть позже в 2024 г. была опубликована статья The Effect of Metronidazole versus a Synbiotic on Clinical Course and Core Intestinal Microbiota in Dogs with Acute Diarrhea «Влияние метронидазола и синбиотика на клиническое течение и микробиоту кишечника у собак с острой диареей», где также было сделано несколько выводов:

Здесь также делается важный вывод о том, что разницы по скорости разрешения клинических симптомов в группе между метронидазолом и синбиотиком не было обнаружено, однако настоящее исследование показало, что для собак с острой диареей использование метронидазола не улучшает клиническое течение, но оказывает негативное влияние на микробиом кишечника. Синбиотики хоть и не ускоряли клиническое выздоровление у собак, по сравнению с метронидазолом, считаются безопасными и могут рассматриваться как альтернатива использованию антибиотиков.

Подробнее с публикацией можно ознакомиться самостоятельно:
The Effect of Metronidazole versus a Synbiotic on Clinical Course and Core Intestinal Microbiota in Dogs with Acute Diarrhea. Helene Stübing, Jan S. Suchodolski, Andrea Reisinger, Melanie Werner, Katrin Hartmann, Stefan Unterer, Kathrin Busch. Vet. Sci. 2024, 11(5), 197

3. Также в 2024 г. было опубликованы рекомендации по рациональному использованию антибиотиков в медицине мелких домашних животных BSAVA/SAMSoc Guide to Responsible Use of Antibiotics: PROTECT 2024, где в разделе «Гастроэнтерология» указано, что рутинное использование антибиотиков при острой диарее должно быть пересмотрено, по аналогии с заключениями ENOVAT, а в терапии хронической диареи должны быть использованы в первую очередь пробиотики, пребиотики и синбиотики.

4. Область терапии хронической энтеропатии также претерпела фундаментальные изменения, которые отразились в смене классификации фенотипов энтеропатии у собак, собственно и отражающие новый альтернативный подход к терапии.

На сегодняшний день из-за доказательств негативного воздействия антибиотиков на микробиом кишечника, а также понимания того, что антибиотики не способны приводить к стойкой клинической ремиссии по контролю энтеропатии, и в некоторой степени даже перспективно ухудшающие прогноз по энтеропатии, было принято решение отказаться от ранее установленного фенотипа Антибиотик-чувствительной энтеропатии в пользу Энтеропатии, реагирующей на модификацию микробиоты.

Подробнее с публикацией можно ознакомиться самостоятельно:
Updating the Classification of Chronic Inflammatory Enteropathies in Dogs. Noémie Dupouy-Manescau, Tristan Méric, Odile Sénécat, Amandine Drut, Suzy Valentin, Rodolfo Oliveira Leal, Juan Hernandez. Animals 2024, 14(5), 681

В своей практике я придерживаюсь принципов микробиом-ориентированной терапии. Я использую как пробиотики, так и разные источники клетчатки, обладающие пребиотическими свойствами, и конечно синбиотики.

Сегодня мне бы хотелось уделить внимание продукту Синбиотик D-C, содержащему в своем составе пробиотический штамм Enterococcus faecium (NCIMB 10 415) 4b1707 и пребиотик Preplex — смесь фруктоолигосахаридов (ФОС) и камеди акации (гуммиарабик). По заявлению представителей фирмы Protexin данный синбиотик относится к синергичным синбиотикам.

Согласно данным обзора Value of Probiotics in Canine and Feline Gastroenterology «Значение пробиотиков в гастроэнтерологии собак и кошек» Enterococcus faecium является одним из самых распространенных в использовании в клинической практике, однако количество публикаций на сегодняшний день по-прежнему ограничено.

Так, например, в исследовании собак в приюте с использованием Синбиотик D-C получили следующие результаты:

Что касается терапии пациентов с хронической энтеропатией, есть ряд публикаций, которые указывают, что не было различий между группами или методами лечения в отношении клинической эффективности, гистологических оценок или экспрессии какого-либо из исследованных генов у собак с диет-чувствительной энтеропатией, которые получили только диету на гидролизате или те, что получали диету вместе с синбиотиком.

Подробнее с публикацией можно ознакомиться самостоятельно:
Value of Probiotics in Canine and Feline Gastroenterology. Silke Salavati Schmitz. Vet Clin Small Anim 51 (2021) 171–217

Мы имеем крайне ограниченное количество публикаций, которые бы рассматривали эффект пребиотиков в условиях болезни, в первую очередь эти исследования посвящены оценке влияния разных источников клетчатки в рационах на усвояемость питательных веществ.

Рассмотрим публикацию Dietary fiber aids in the management of canine and feline gastrointestinal disease.

Пребиотические свойства клетчатки связаны со способностью микробиоты ферментировать ее в толстой кишке с последующей выработкой КЦЖК (короткоцепочечные жирные кислоты), которые обладают целым спектром положительных эффектов: действуют как источник энергии для колоноцитов, поддерживают осмотический баланс в толстой кишке, облегчая всасывание хлорида и натрия, поддерживают здоровый эпителий, регулируя пролиферацию, улучшая кровоток в толстой кишке, усиливают плотные связи между колоноцитами. Более ярко пребиотический эффект проявляется у ферментируемой клетчатки, к таковой относятся ФОС и камедь.

Так как основными бактериями, участвующими в ферментации, являются Bifidobacterium spp и Lactobacillus spp, предполагается, что использование пребиотиков должно стимулировать их рост. Однако существуют несколько противоречивых исследований, в одном из которых наблюдалось увеличение популяции Bifidobacterium при использовании ФОС, в других двух существенного влияния не было обнаружено.

В настоящее время мы не имеем четких данных о необходимых дозировках разных источников клетчатки, кратности и длительности использования, в большей мере работа строится эмпирически с отслеживанием клинического эффекта.

Подробнее с публикацией можно ознакомиться самостоятельно:
Dietary fiber aids in the management of canine and feline gastrointestinal disease. Adam A. Moreno, Valerie J. Parker, Jenessa A. Winston, Adam J. Rudinsky, JAVMA, 2022. DOI

Подводя итог, следует подчеркнуть, что микробиом-ориентированная терапия в гастроэнтерологии собак и кошек — это новый раздел терапии, и он имеет целый ряд ограничений из-за недостатка объемных исследований в этой области.

Однако благодаря стремительному развитию ветеринарии мы получаем все больше данных о том, что этот метод терапии имеет большие перспективы, а главное, он считается безопасным для собак и кошек. Мой клинический опыт показывает, что метод действительно эффективный, и я более двух лет рутинно не использую антибиотики в своей практике.