Желудочная лейомиома —  это редкая доброкачественная опухоль, обнаруживаемая у пожилых собак и обычно идентифицируемая как случайная находка.

Цель этой статьи — описать визуализацию желудочной лейомиомы в различных методах диагностической визуализации (рентгенография, ультразвуковая диагностика и компьютерная томография).

Все три метода показали массу, возникающую в стенке желудка, которая была рентгенплотной, гипоэхогенной на УЗИ и изоденсивной на КТ, с внутриопухолевыми рентгенконтрастными, гиперэхогенными и гиперденсивными очагами соответственно. УЗИ и КТ являются чувствительными методами и оказались очень полезными в диагностике этого типа неоплазии, позволяя определить местоположение, размеры и внешний вид массы перед хирургическим лечением. Желудочную лейомиому следует рассматривать как возможный диагноз при обнаружении дистрофической минерализации в новообразовании желудка.

Гастроинтестинальные неоплазии редки у мелких животных и выявляются с частотой менее 1%.

Лейомиома — это наиболее распространенная доброкачественная опухоль желудочно-кишечного тракта, происходящая из гладкой мускулатуры. У собак лейомиомы были зарегистрированы в других местах помимо желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, дыхательную, репродуктивную и мочевыделительную системы.

Желудочная лейомиома — это доброкачественная мезенхимальная неоплазия мышечного происхождения, обычно расположенная в стенке желудка эксцентрично и характеризующаяся медленным ростом. Из-за своего происхождения слизистая оболочка обычно остается неповрежденной, и, следовательно, желудочные язвы и кровотечения редки. Лейомиома желудка, как правило, поражает пожилых пациентов, и хотя они могут находиться в любом месте желудка, наиболее распространенное место — это кардиальная часть или гастроэзофагеальный переход, что составляет 94% случаев. Они в основном обнаруживаются случайно и обычно бессимптомны, вызывая клинические признаки только из-за своего размера и расположения. Прогноз хороший после хирургического удаления массы, когда достигается полная эксцизия.

Ранее было опубликовано несколько обзоров гастроинтестинальной неоплазии в ветеринарной медицине. Однако, насколько известно авторам, нет конкретной информации о различных методах визуализации для желудочной лейомиомы у собак. Авторы предполагают, что раннее обнаружение и дифференциация этого типа неоплазии могут помочь обеспечить наилучшее лечение и прогноз для этих пациентов.

Целью этой ретроспективной серии случаев было описать диагностическую визуализацию желудочной лейомиомы на рентгенограммах, ультразвуке и компьютерной томографии и сравнить эти данные с литературой по человеческой и ветеринарной медицине.

Записи случаев из референтной больницы были ретроспективно проанализированы с 2017 по 2019 год. Все собаки с подозрением на желудочные массы, которые прошли РГ и УЗИ, были оценены, но были включены только случаи с визуализацией и гистопатологическим диагнозом желудочной лейомиомы. Четыре случая соответствовали критериям включения.

Для каждого случая была оценена полная история, клиническое обследование и результаты визуализации (РГ, УЗ и КТ, когда это было возможно). Рентгенограммы выполнялись с использованием цифрового оборудования прямой рентгенографии (устройство с ограничением рентгеновского луча BLR-1000A, Canon Medical System, Токио, Япония) во всех случаях. Использовались следующие настройки: 55 кВ, 16 мАс для рентгенограмм грудной полости и 75 кВ, 8 мАс для абдоминальных рентгенограмм. По крайней мере две ортогональных проекции были выполнены для каждого пациента. Рентгенограммы оценивались по следующим критериям: идентификация желудочной массы (да/нет), наличие минерализации (да/нет) и другие рентгенографические находки. Полное абдоминальное УЗИ (Aplio 300; Toshiba Medical Systems Corporation, Токио, Япония) проводилось сертифицированным ветеринарным радиологом ECVDI (Р. Сальгюеро) под седацией. Пациенты располагались в боковом положении. Ультразвуковые изображения были получены с использованием микроконвексного датчика с частотным диапазоном 5−7 МГц.

Записанные результаты исследования включали идентификацию массы, локализацию в желудке, максимальный размер (толщина, измеренная от внутреннего слизистого слоя до внешнего аспекта серозы) и эхогенность, внешний вид границ (гладкие или неровные), идентификацию слоя происхождения, наличие минерализации (да/нет), наличие увеличения лимфатических узлов и другие ультразвуковые находки, такие как наличие абдоминального выпота, признаки язвы или перфорации в стенке желудка, метастазирование и аналогичные поражения в других органах. КТ (Aquilion Lightning, Toshiba Medical System Corporation, Токио, Япония; 16-срезовая мультидетекторная спиральная КТ) была выполнена под общим наркозом в случаях 2 и 4. Пациенты были расположены в положении на груди.

В обоих случаях использовались следующие настройки аппарата: 120 кВ, 50−100 мА, спиральный режим, 512×512, шаг 1, толщина среза 1−2 мм и время вращения трубки 0,75с. Были получены мягкотканные реконструкции (алгоритм низкой частоты) и легочные реконструкции (алгоритм высокой частоты). После нативного сканирования внутривенно был введен йодированный неионный контрастный препарат (300 мг йода/мл внутривенный йоверсол, Optiray, Guerbet, Франция) в дозе 2 мл/кг вручную в подкожную вену предплечья, и было проведено два постконтрастных (немедленно и примерно через 40 секунд после введения) обследования. Торакальные изображения были оценены в окнах легких (WL 550, WW 1600) и мягких тканей (WL 50, WW 350), а абдоминальные изображения — в окнах мягких тканей (WL 50, WW 350) и костей (WL 300, WW 1500) с использованием DICOM Medical Image Viewer (Horos версия 3.0.0 Horosproject.com) сертифицированным ветеринарным радиологом ECVDI (Р. Сальгюэро).

КТ-изображения были оценены на наличие желудочной массы (да/нет), размер, локализацию в желудке, идентификацию мышечного происхождения, значения плотности (единицы Хаунсфилда), контрастное усиление (гомогенное/гетерогенное), области внутриопухолевой минерализации (да/нет) и другие аномалии. Ни в одном из случаев не было доказательств увеличения абдоминальных лимфатических узлов.

Кастрированная самка Вест-Хайленд-Уайт-Терьера, 15 лет, 7,9 кг, поступила с историей непереносимости физической нагрузки, анорексии, рвоты и жидкого стула. Абдоминальная рентгенография показала нечетко очерченную мягкотканную массу в дне желудка с небольшими рентгенконтрастными внутриопухолевыми очагами, соответствующими минерализации. Другие рентгенографические находки включали умеренное расширение кишечных петель газовым содержимым.

Абдоминальное УЗИ показало очаговую, хорошо очерченную, гетерогенную, но в основном гипоэхогенную массу с эксцентрическим ростом и без признаков кавитации (Рисунок 2а). В области массы была утрата нормальной слоистой эхоструктуры стенки желудка. Масса находилась в дне желудка, имела округлую форму со слегка неровной поверхностью и размером 2,6×2,7 см.

Также были обнаружены гиперэхогенные области, соответствующие внутриопухолевой минерализации. Кроме того, было найдено гиперэхогенное образование правого надпочечника (3,3×2,7 см) без сосудистой инвазии, а также дегенеративные изменения почек.

Рисунок 1.
Правый боковой абдоминальный рентгеновский снимок (a) и дорсовентральный рентгеновский снимок грудной клетки (b) той же собаки (Случай 2), показывающий плохо очерченное мягкотканное образование в области пилорического отдела с плохо очерченной внутриопухолевой минерализацией (стрелки).

Кастрированная самка Вест-Хайленд-Уайт-Терьера, 13 лет, 9,2 кг, поступила с рвотой. Абдоминальная и торакальная рентгенография показали нечетко очерченную мягкотканную массу в пилорическом отделе с небольшими рентгенконтрастными внутриопухолевыми включениями минерализации (Рисунок 1) и гепатомегалией. УЗИ показало очаговую, хорошо очерченную, гетерогенную, но в основном гипоэхогенную массу с эксцентрическим ростом и отсутствием кавитации, происходящую из мышечного слоя. Масса находилась в пилорическом отделе и имела размер 3.6×2.0 см. Она была круглой формы с гладкими краями и с наличием гиперэхогенных очагов, соответствующих минерализации (Рисунок 2b).

Также была отмечена гепатомегалия, небольшие, плохо очерченные селезеночные образования и умеренное увеличение каудального полюса правого надпочечника (7.6 мм). Были проведены КТ грудной клетки и брюшной полости, где была обнаружена очаговая и хорошо очерченная пилорическая масса и определяющийся неповрежденный слизистый слой поверх массы. Масса имела размер 3.4×2.7 см, была изоденсивной по отношению к мышечному слою стенки желудка (45 HU) с гиперденсивными очагами, соответствующими минерализации, что придавало некоторую гетерогенность образованию. Масса имела однородного усиление от слабой до умеренной степени при контрастировании (125 HU), исключая области минерализации (Рисунок 3a, b).

Другие обнаруженные аномалии на КТ включали умеренный диффузный бронхо-интерстициальный легочный паттерн, генерализованную кардиомегалию, слабовыраженную гепатомегалию, асимметрию надпочечников и слабовыраженное дегенеративное заболевание позвоночника.

Рисунок 2.
Ультразвуковые изображения четырех случаев в В-режиме. Присутствуют гетерогенные, но в основном гипоэхогенные массы с гиперэхогенной минерализацией на изображениях Случая 1 (a), Случая 2 (b) и Случая 4 (c), а также аналогичная масса без кавитации или минерализации в Случае 3 (d).

Кастрированная самка терьера смешанной породы, 20 лет, 5.5 кг, поступила с хронической диареей. Абдоминальный рентгеновский снимок не показал ни желудочную массу, как в других случаях, ни других аномалий. УЗИ показало очаговую, четко очерченную, гетерогенную, но в основном гипоэхогенную желудочную массу, без признаков кавитации, близко к кардиальной области (Рисунок 2d). Новообразование имело эксцентрический рост с потерей нормальной слоистой эхоструктуры, без возможной идентификации мышечного происхождения; это было выяснено только в гистопатологическом анализе. Масса была 2.5×2.1 см в размере, с округлой и слегка неровной поверхностью.

Отсутствие селезенки из-за предыдущей операции, хронические дегенеративные изменения почек и новообразование левого надпочечника (3.0×3.0 см в размере) были другими аномалиями, найденными в УЗ-исследовании.

Рисунок 3.
Дорсальные и поперечные изображения компьютерной томографии случаев 2 и 4. Определяется очаговая и четко очерченная желудочная масса, в пилорической части в случае 2 (a и b) и в кардиальной части в случае 4 (c и d). Массы были изоденсивными по отношению к мышечному слою с внутриопухолевой минерализацией (стрелки).

Самка Йоркширского терьера, 10 лет, 4 кг, без клинических признаков. Исследование изображений было проведено в рамках стадирования опухоли молочной железы, желудочная лейомиома было найдена случайно. Торакальная рентгенография показала нечеткую мягкотканную массу в краниальной области живота, на уровне кардиальной части желудка, с небольшими рентгенконтрастными внутриопухолевыми участками, соответствующими минерализации. Торакальные рентгенограммы показали невыраженный коллапс трахеи и кардиомегалию.

УЗИ показало очаговую, четко очерченную, гетерогенную, но в основном гипоэхогенную массу с эксцентрическим ростом близко к кардиальной части желудка (Рисунок 2c). Была выявлена потеря нормальной слоистости и идентифицировано мышечное происхождение опухоли. Масса была 2.3×1.0 см в размере, удлиненной формы с гладкими краями и гиперэхогенными включениями, соответствующими минерализации.

Была проведена торакальная КТ, включая желудок, и найдена очаговая и четко очерченная желудочная масса, индентифицировано возможное мышечное происхождение и неповрежденный слизистый слой. Была подтверждена локализация опухоли в кардиальной области, размером 2.5×1.5 см, масса изоденсивная по отношению к мышечному слою желудочной стенки (54 HU) с гиперденсивными фокусами, соответствующими минерализации, что придавало некоторую гетерогенность новообразованию (Рисунок 3c, d).

Контрастирование опухоли было от слабого до умеренного (92 HU), исключая области минерализации. Дополнительные находки КТ включали выраженный диффузный бронхо-интерстициальный легочный паттерн и правостороннюю кардиомегалию.

Находки изображений были очень похожи в четырех включенных случаях, с наиболее вероятным дифференциальным диагнозом желудочной лейомиомы. Однако другие диагнозы, такие как воспалительный полип или аденома, неопластический процесс, включая лейомиосаркому, гастроинтестинальную стромальную опухоль или карциному, не могли быть полностью исключены.

Четыре случая, представленные с подозрением на желудочную лейомиому, прошли диагностическую лапаротомию под общим наркозом, и была выполнена фокальная гастрэктомия для удаления массы.

Все благополучно восстановились после наркоза и были выписаны из клиники через 2−3 дня после операции.

Гистопатология новообразований желудка была выполнена во всех случаях и подтвердила их мышечное происхождение. Образцы были умеренно клеточными, содержащими овальные и удлиненные клетки с низким митотическим индексом и минимальным анизокариоз и анизоцитозом, указывая на гистологические признаки низкой злокачественности во всех случаях.

Кроме этих сходств, случаи 1, 2 и 4 показали легкую инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками, а также легкий отек стенки желудка.

Более того, в случае 2 были обнаружены кавитированные центральные области, содержащие материал с минимальным окружающим некрозом. Окончательным диагнозом во всех случаях была желудочная лейомиома. Через год после операции у двух случаев не было рецидива клинических признаков или роста массы, а другие два случая были потеряны для наблюдения.

Новообразования желудка не являются распространенными у собак, при этом аденокарцинома, лимфома и лейомиосаркома являются наиболее частыми злокачественными опухолями. Наиболее распространенными доброкачественными желудочными опухолями являются лейомиома и аденома. Клинические признаки в случаях желудочной лейомиомы включают рвоту, регургитацию, анорексию, потерю веса, диарею, слабость.

Однако лейомиомы желудка обычно не проявляют клинических признаков из-за их небольшого размера, если они не расположены в области кардии или пилоруса, где они могут вызывать частичную или полную обструкцию пищеварительного тракта. Описанные в наших случаях признаки аналогичны другим, о которых сообщалось ранее, тем, что у некоторых пациентов были гастроинтестинальные (рвота, жидкий стул или диарея) или неспецифические признаки, такие как непереносимость физических нагрузок и анорексия.

В случаях 3 и 4 ЖЛ была обнаружена случайно, как это обычно бывает у человека, где они часто обнаруживаются при рутинной верхней гастроскопии. Что касается возраста проявления, сообщалось, что пациенты были так же стары, как и в наших случаях, где средний возраст был близок к 15 годам. Не было найдено предыдущих данных о предрасположенности по породе или полу.

Однако все случаи, представленные здесь, были терьерами мелких пород, и, хотя в этом исследовании нельзя сделать окончательный вывод об опухолевых заболеваниях, специфичных для породы, это следует учитывать для будущих исследований этого типа желудочной неоплазии. Небольшое количество случаев ЖЛ в ветеринарной литературе может быть связано с асимптоматической природой или неспецифической клинической презентацией, как это очевидно в большинстве наших случаев, что затрудняет обнаружение и диагностику.

Авторы обнаружили, что ЖЛ может быть трудно обнаружить на рентгенограммах из-за их небольшого размера, и на УЗИ, так как это сильно зависит от техники оператора и может быть сложным в тех случаях, когда масса расположена в кардии или гастроэзофагеальном соединении из-за расположения и наличия желудочного содержимого. Наличие минерализации в области желудка на рутинных рентгенограммах у старых собак должно вызывать подозрение у ветеринаров о наличии желудочной лейомиомы.

Несмотря на то, что наиболее распространенное место ЖЛ в ветеринарной и человеческой медицине сообщается как гастроэзофагеальное соединение и кардия, наша серия случаев показала только 50% случаев в кардии, а другие два находились в дне желудка и в пилорусе. Это, возможно, связано с небольшим количеством представленных случаев, которое не было репрезентативным, или с тем, что локализовать этот тип поражения в пилорусе и дне легче, чем в кардии, и что случаи, затрагивающие кардию, недооценены.

Тем не менее, в недавнем исследовании желудочных опухолей 50% ЖЛ находились в кардии, 25% в дне и 25% в теле желудка. Контрастная рентгенография может быть использована вместо обычной рентгенографии для оценки желудка, потому что толщину стенки желудка можно точно оценить на рентгене только тогда, когда желудок расширен газом или когда вводится рентгеноконтрастное вещество и обнаруживается дефект заполнения.

Также нет специфических рентгенографических признаков, которые могут помочь различить различные неоплазии, рентгенографическая идентификация поражения зависит от размера, формы и расположения опухоли. Из-за низкой чувствительности обычной рентгенографии для оценки ЖКТ у ветеринарных пациентов обычно используется УЗИ. УЗИ было 100% чувствительным в наших случаях, по сравнению с 75% случаев, выявленных на обычных рентгенограммах благодаря наличию внутриопухолевой минерализации.

Однако в другом исследовании УЗИ не обнаружило три четверти ЖЛ, которые впоследствии были обнаружены с помощью КТ. В нашем случае, из-за ретроспективного характера исследования, некоторые случаи ЖЛ могли остаться недиагностированными в отсутствие клинических признаков или исследований. Несколько ультрасонографических признаков желудочных мезенхимальных опухолей были описаны как эксцентричные массы с интрамускульными, гладкомышечными опухолями, растущими из мышечного слоя.

Была предложена дифференциация между лейомиомами и лейомиосаркомами, при этом лейомиосаркомы больше, эксцентричны и имеют смешанную эхогенность по сравнению с лейомиомами, которые меньше по размеру (< 3 см), без признаков внутриопухолевых кавитаций/язв, также они не были связаны с признаками лимфаденопатии или перитонеального выпота. Это похоже на то, что было найдено в нашей серии, так как массы были маленькими, менее 4 см во всех случаях и однородными, за исключением небольших минерализаций. Отсутствие лимфаденопатии может увеличить вероятность доброкачественного поражения.

Однако Цюрих и др. описали наличие лимфаденопатии в двух из четырех случаев ЖЛ. Нет ультрасонографических признаков, которые надежно позволяют различать гладкомышечные опухоли от желудочных стромальных опухолей (GIST). Хотя расположение само по себе не может различать природу опухоли, это может быть полезно, так как GIST имеют более высокую вероятность поражения слепой кишки, в то время как лейомиомы обычно затрагивают желудок, как в наших случаях. Когда они желудочного происхождения, GIST имеют тенденцию выпячивать в просвет.

Симэони и др. в недавнем исследовании, сравнивая УЗИ в B-режиме и контрастную ультрасонографию, не нашли специфических признаков для дифференциации различных желудочных опухолей. Что касается внешнего вида ЖЛ на КТ, есть сходства с пациентами человека и другими ветеринарными отчетами, где ЖЛ являются четко определенными поражениями, изоденсивными и однородными (собаки: 51 ± 3 HU; люди: 69,4 ± 12 HU) с постконтрастным усилением от низкой до умеренной степени, аналогично тому, что наблюдалось в представленных здесь случаях. Танака и др. в 2019 году сообщили о наличии двух ЖЛ, которые показали гетерогенное усиление, из-за чего они полагали, что это связано с наличием минерализации. С другой стороны, Цюрих и др. представили половину ЖЛ с гетерогенным усилением и другую половину — с однородным усилением. В сравнении с ними, наше исследование показывает однородный контрастный паттерн, аналогичный человеческим случаям.

Кроме того, Кюн и др. описали, что паттерн усиления и значение аттенуации могут помочь в дифференциации лейомиом и гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST) в кардиальной части желудка у людей. Более того, усиление слоев стенки и слизистой поверхности может произойти на позднем постконтрастном КТ-обследовании, позволяя различать слои в стенке желудка.

По мнению авторов, эти находки могут быть полезны для различения мышечного происхождения желудочной опухоли. Несмотря на описанные различия, помогающие сузить список дифференциальных диагнозов, гистология все еще необходима для окончательного диагноза.

Окончательный диагноз в представленных случаях был основан на эксцизионных биопсиях, полученных во время операции, но в трех случаях были выполнены тонкоигольные аспирации (ТИАБ) под контролем УЗИ, но оказалось невозможным получить полезный материал для цитологического исследования. Тонкоигольная аспирация под контролем УЗИ для желудочно-кишечных поражений может быть точной и безопасной минимально инвазивной процедурой для получения окончательного диагноза в некоторых случаях.

Однако ТИАБ злокачественных поражений имеет более высокий процент правильных диагнозов, чем доброкачественных. Когда мы сравниваем характеристики в различных методах визуализации между случаями ЖЛ, опубликованными в ветеринарной и человеческой медицине, и также с случаями нашего исследования, оказывается, что между ними много сходств. Все Ж Л являются массами, растущими из мышечного слоя, большинство из них локализованы в кардиальной области. Только один недавний ветеринарный отчет показал, что у одного из четырех их случаев с ЖЛ были изменения, соответствующие внутриопухолевой макроскопической минерализации на УЗИ и КТ. Однако есть несколько публикаций о людях, где минерализация ЖЛ также была зарегистрирована на УЗИ и КТ, как показано в наших случаях

Более того, в нашем исследовании три четверти масс были кальцифицированы в такой степени, что их также визуализировали на рентгенографии. В человеческой медицине распространенность минерализации на УЗИ составляет 14% и 12% на КТ.

Мы должны помнить, что у двух наших собак были надпочечниковые узлы или односторонняя адреномегалия, и хотя у них не было клинических признаков гиперадренокортицизма, необходимо учитывать, что дистрофическая минерализация стенки желудка была описана в некоторых случаях гиперадренокортицизма. Однако рекомендуется провести дополнительные проспективные клинические исследования с гистопатологической корреляцией для дальнейшей оценки достоверности этой особенности.

Одним из ограничений этого исследования является небольшой размер выборки; поэтому необходимы дальнейшие исследования с большим количеством случаев ЖЛ, чтобы определить специфические характеристики ЖЛ и выяснить, может ли наличие минерализации быть важной характеристикой визуализации.

Автор перевода:
Анастасия Галицкая — ветеринарный врач визуальной диагностики.